背景：产后出血（Postpartum　Hemorrhage，PPH）是分娩期严重的并发症，是产妇死亡原因之首。发病率占分娩总数的2%～3%。近年来，随着医疗技术水平的提高及人们重视程度加深，其死亡率有所下降，但我国孕产妇死亡原因仍以产后出血为首。产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。绝大部分产后出血在应用宫缩剂、持续按压子宫、缝合产道裂伤、行清宫术后，出血停止。仍有一部分患者无法止血，发展为难治性产后出血（intractable　postpartum　hemorrhage，IPPH）。经保守治疗无效的难治性产后出血，常需外科手术和/或动脉栓塞治疗，例如：宫腔填塞术、子宫加压缝合术、盆腔血管结扎术，有时甚至需要行子宫切除术才能达到止血的效果。宫腔填塞术曾因宫腔感染及隐匿性出血等问题，在临床上较少采用。随着抗生素的发展，宫腔填塞术又被临床所采用。盆腔血管结扎术临床疗效不确切，操作复杂，对于多次手术史、盆腔粘连严重的患者难以在短时间内实施，且易损伤周围脏器。子宫切除术疗效确切，但切除患者子宫，患者术后丧失生育能力。经导管动脉栓塞术治疗难治性产后出血逐渐兴起。经导管动脉栓塞术（transcatheter　arterial　embolization，TAE）主要有髂内动脉栓塞术（internal　iliac　artery　embolization，IIAE）和超选择子宫动脉栓塞术（superselective　uterine　artery　embolization，SUAE）
目的：通过SUAE、子宫切除术及宫腔纱布填塞术三种治疗方式在难治性产后出血中的临床疗效对比分析，探讨SUAE在难治性产后出血中的应用价值。并对SUAE治疗不同病因引起的难治性产后出血的疗效进行分析。
方法：对2010年6月至2014年6月在陕西省人民医院及西安交通大学第一附属医院诊治的107例行SUAE、子宫切除术和宫腔纱布填塞术治疗的难治性产后出血患者进行回顾性分析。根据治疗方式将其分为三组，A组（超选择子宫动脉栓塞术组）58例、B组（子宫切除术组）18例和C组（宫腔纱布填塞术）31例。并从有效率、手术情况（手术时间、术中出血量）、住院情况（ICU治疗时间、术后住院时间）、术后并发症以及远期影响等方面进行研究分析。
结果：
1.　绝大部分难治性产后出血由单一因素引起，子宫收缩乏力引起者占49.53%；胎盘因素引起者占28.04%；凝血功能障碍引起者占13.08%。另外，由两种病因引起者共占6.34%。
2.　A组56例一次栓塞后有效，首次有效率96.55%。1例行二次栓塞术有效，1例转行子宫切除术，总有效率98.28%。
3.　SUAE治疗由宫缩乏力、胎盘植入、DIC引起的难治性产后出血的有效率、手术时间、止血时间无显著性差异（P＞0.05）。各原因ICU治疗时间无统计学差异（P＞0.05），DIC者术后住院时间显著长于宫缩乏力者及胎盘植入者（P＜0.05），宫缩乏力者与胎盘植入者术后住院时间无显著性差异（P＞0.05）。
4.　A组总有效率为98.28%，B组有效率为100%　，C组有效率为64.52%，A组、B组有效率均显著高于C组（P＜0.05），A组与B组间无显著性差异（P＞0.05）。
5.　A组平均手术时间为41.53±7.31min，术中出血量为250.00±82.71ml；B组平均手术时间为167.80±56.81min，术中出血量为847.62±279.95ml　。A组手术时间及术中出血量均显著低于B组（P＜0.05）。A组、C组术后转入ICU治疗时间均显著低于B组（P＜0.05），C组显著低于A组（P＜0.05）。A组术后平均住院时间为6.26±2.64天，B组术后平均住院时间为8.57±1.75天，C组术后平均住院时间为5.51±1.72天。A组、C组术后住院时间显著短于B组（P＜0.05），A组与C组无显著性差异（P＞0.05）。
6.　A组子宫保留比例为98.28%；B组子宫保留比例为0%；C组子宫保留比例为100%。A组与C组保留子宫的比例均显著高于B组（P＜0.05），A组与C组之间无显著性差异（P＞0.05）。
7.　三组术后均无严重并发症，且组间术后发生失血性休克及贫血、发热、产褥感染无显著性差异（P＞0.05）。
8.　随访过程中失访22例（按截尾数据处理），随访率为79.44%（85/107），随访时间为10～58月，中位数为32月。A组均在2～6个月内恢复月经，其中有5人再孕，2人产下正常婴儿，3人行人流。C组随访22例，均在3～7个月内恢复月经，有1人再孕。
结论：
1.　在难治性产后出血中，SUAE对宫缩乏力、胎盘植入、未发生其他脏器出血的DIC患者治疗效果均较好；
2.　在对难治性产后出血的治疗中，SUAE和子宫切除术在止血有效性方面无明显区别，均较确切，优于宫腔纱布填塞术；
3.　SUAE和子宫切除术相比，具有微创、止血迅速、术后恢复快、住院时间缩短、保留患者子宫和生育能力等优势；
4.　SUAE在有条件的医院可推广使用。SUAE仍无法取代子宫切除术，但应根据情况，优先选择SUAE。

关　键　词：难治性产后出血；超选择子宫动脉栓塞术；子宫切除术；宫腔填塞术；临床疗效
论文类型：应用研究