The　main　purpose　of　this　study　was　to　compare　two　contrast　agent　injection　times　during　the　Valsalva　manoeuvre　(VM)　for　the　diagnosis　of　right-to-left　shunt　using　contrast-transcranial　Doppler　(c-TCD).　In　total,　992　consecutive　patients　underwent　testing.　All　patients　underwent　step　1,　and　then　a　coin　toss　was　used　to　determine　the　order　of　steps　2　and　3.　The　following　testing　steps　were　repeated　twice:　(1)　a　contrast　agent　(CA)　was　infused　at　rest　(CA　at　rest　testing);　(2)　the　VM　was　initiated　immediately　after　CA　injection　and　released　10　s　after　CA　injection　(CA　pre-VM　testing);　and　(3)　a　CA　was　injected　5　s　after　initiating　the　VM,　which　was　released　5　s　after　CA　injection　(CA　mid-VM　testing).　For　the　CA　at　rest,　pre-VM　and　mid-VM　groups,　significant　differences　were　observed　in　the　positive　right-to-left　shunt　diagnosis　rates　(11.49%　vs.　23.08%　vs.　26.11%,　respectively,　with　an　inter-group　significance　of　p　＜　0.05)　and　grade　classifications　(p　＜　0.05).　Although　the　times　to　first　micro-bubble　appearance　were　similar　between　the　CA　at　rest　and　the　CA　pre-VM　groups　(8.96　+/-　3.40　s　vs.　8.42　+/-　3.72　s,　p　＞　0.05),　it　was　shorter　(6.4　+/-　2.75　s,　p　＜　0.05)　for　the　CA　mid-VM　group　than　for　the　other　two　groups.　For　the　c-TCD　testing,　the　CA　mid-VM　group　yielded　different　results　for　diagnosing　right-to-left　shunts　relative　to　the　CA　pre-VM　group.　(C)　2017　World　Federation　for　Ultrasound　in　Medicine　&　Biology.