研究背景：
后路腰椎融合内固定术是原发性腰椎间盘突出症患者的一种手术治疗方法，他们多为重体力劳动者，或有明显的慢性腰背痛、伴随的腰椎管狭窄，神经根病变相关的不稳定性，极外侧的腰椎间盘突出，或多个腰椎间盘突出。后路腰椎融合内固定术与非融合手术相比，能够充分减压并获得即刻的脊柱稳定性，腰椎融合内固定术具有良好的临床效果，手术后腰痛复发较少；然而腰椎后路融合内固定术也有手术时间长和围术期失血更多的不利因素。
同种异体输血有感染风险增加以及疾病传播，输血反应和免疫系统损伤不良反应的风险，因此可采用药理学和非药理学的血液保存策略来减少同种异体输血的暴露。常规血液保存策略包括纠正术前贫血，术前自体献血，急性等容血液稀释，控制性降压麻醉和围手术期血细胞回收。适当的血液保存策略将减少所需的异体输血量（ABL），反之，不适当的血液保存策略可能导致药物不良反应，过度收集自体血液，浪费自体血液，降低术后红细胞比容，增加潜在的增加心脏风险和更多的医疗费用。考虑到缺乏良好的血液保存策略实践指南，术前对失血量的估计将有助于外科医生在手术前制定合适的血液保存策略。腰椎融合内固定术中手术失血的显著预测因素包括患者身高和体重，性别，融合椎体数量，手术时间，术中血压，解剖范围等。但很少有文献关注腰椎间盘突出手术中脊柱融合术围手术期失血量。此外，手术前均无法获得手术时间，术中血压和解剖范围的信息。
研究目的：
本研究的目的是调查腰椎间盘突出症患者后路椎弓根螺钉固定融合术术前关于围术期的失血预测　这有助于外科医生在手术前估计围术期失血，这对外科医生采用合适的血液保存策略很有帮助。
研究方法：
本研究所执行的所有程序均符合1964年赫尔辛基声明及其后的修正案。对于这种类型的研究，不需要正式同意。本文不包含任何作者的动物研究。该研究得到了作者所在医学伦理委员会的批准。
病例来源和选择：
回顾性研究了2009年6月至2014年9月在作者所在机构住院的原发性腰椎间盘突出症患者。本研究的纳入标准包括：诊断腰椎间盘突出或并发腰椎管狭，初次行后路减压植骨融合内固定术。排除标准如下：二次手术，凝血异常或术前一周使用抗凝剂，术中或术后脑脊液漏出。
数据纳入：
人口统计数据包括：性别，年龄，联系方式，身高和体重。医疗相关数据如下：入院次数，入院日期，肝病，神经根痛，吸烟史，酒精史，贫血，过去一周使用甘露醇，BMI指数，Charlson合并症指数，ASA，NNIS(术前评估），手术节段，术者估计的术中失血量，麻醉师估计的术中失血量，术中异体输血量，术后异体输血量，术后自体血量输血，术前红细胞压积（HctPreoperative），术后红细胞压积（HctPostoperative）和术后引流。所有患者均由几位资深脊柱外科医师手术，椎间融合或横突间融合的应用取决于外科医生的个人判断。外科医生和麻醉师分别通过纱布数量，抽吸引流和手术部位渗漏来估计术中出血量。所有患者均采用术后伤口引流，以减少术后潜在的血肿及相关并发症，术后2或3天取出引流管。术后引流量由护理部门记录。作者机构的输血策略如下：1）血红蛋白水平低于9g　/　dL;　2）症状性贫血（气短，疲劳，头晕，运动耐量下降等）;　3）因为充氧不足会加剧患者原有的并发症。考虑到初始目的，本研究并未收集手术前无法获得的手术变量，如手术时间，术中血压，切口长度等。
计算失血量：
与Sehat等人的方法一致，使用以下公式计算隐藏的失血量（HBL）：
HBL　=　TBL-BL（intrao）-PD。
[HBL是隐性失血，TBL是全部失血，BL（intrao）是术中失血，PD是术后引流。]
考虑到Gross等人的方法，该研究将失血量转换为术前血细胞比容，这与几篇关于骨科手术中将失血量转换成平均血细胞比容的隐性失血量相关的研究相比是不同的。使用以下公式计算失血量：
TBL　=　BV　*（HctPre-HctPost）/　Hctpre　+　VAT　+　IAT　*　Hctave　/　Hctpre。
[HctPre是术前红细胞压积，HctPost是术后红细胞压积，Hctave是术前和术后红细胞压积的平均值，BV是血容量，VAT是异体输血量，IAT是术中自体输血量]。
经典的血容量估算公式是由Nadler等人开发的。　BV　=　K1　*高度（m）3　+　K2　*重量（Kg）+　K3。
[K1　=　0.3669，K2　=　0.03219，男性K3　=　0.6041，女性K1　=　0.3561，K2　=　0.03308，K3　=　0.1833]。
术中出血量的计算基于以下公式：
[BL（intrao）=（由术者估计的术中失血量+由麻醉师估计的术中失血量）/　2　*　Hctave　/　HctPre]。
同样的计算原则用于术后引流：
PD　=术后引流*　Hctave　/　HctPre，
[引流是护理部门记录的伤口引流量]。
统计分析：
所有统计分析均由IBM　SPSS统计软件（IBM　Co.　Armonk，NY）完成。　测量数据被描述为“平均值±SD”，定性数据和有序数据被表示为频率分布。　执行多个独立的非参数检验以比较组间失血量，Mann-Whitney检验用于两个独立非参数检验样本，Kruskal-Wallis检验用于多个独立样本的非参数检验。　发现在偏相关分析中显示出显著相关性的变量包含在使用逐步回归策略的多元线性回归分析中。　在整个数据分析过程中，P　＜0.05被认为有统计学意义。
研究结果：
统计描述
从2009年6月至2014年9月，共纳入704例腰椎间盘突出症患者（男性385例，女性319例），行腰椎减压植骨内固定术，平均年龄为52.8岁（18〜80岁）。平均患者身高为167±7cm，平均BMI指数为23.8±3.3。　BL（intrao）为511.6±289.4ml，PD为412.2±201.8ml，HBL为314.7±232.6ml（占总失血量的25.0％），TBL为1238.6±484.0ml（血容量的29.4％）。
每组内的失血量：
348名患者（49.4％）接受单节段手术，297例（42.2％）接受两节段手术，59例（8.4％）接受三节段或四节段手术。椎间盘突出节段的增加逐渐增加了手术各个阶段的失血量，并且这种增加的趋势显示出统计学显著性。
类似地，NNIS的多样化程度和ASA的不同评分导致术中失血量，术后引流量和总失血量的差异
隐性失血量在性别，吸烟状况，酒精史，贫血和手术节段之间显示差异有统计学意义。
偏相关分析与多元线性回归：
偏相关分析暗示变量对失血量BL（intrao）和TBL的影响与年龄，BMI，神经根痛，ASA，NNIS和手术节段的统计相关。同时，PD与年龄，NNIS，手术节段和BL（intrao）呈正相关。年龄，身高，手术节段和PD与HBL有显着的统计学相关性。使用这些相关变量进行多元线性回归以探索影响BL（intrao），PD，HBL和TBL的主要变量。
这些变量对BL（intrao）体积的影响程度依次为手术节段（0.516），NNIS（0.339），ASA（-0.158），BMI指数（0.123）和年龄（0.065）。对于TBL，顺序依次为手术节段（0.542），NNIS（0.285），ASA（-0.177），年龄（0.136），BMI指数（0.091）和神经痛（0.063）。考虑到所获得的逐步结果，选择多重线性模型来预测术中失血的估计毫升数如下：
BL（intrao）=　10　+手术节段×210　+　NNIS×190　+　BMI指数×10-ASA×60（R2　=　0.518）。
以毫升计算总失血量的公式：
TBL　=　670　+手术节段×430　+　NNIS×290-ASA×100（R2　=　0.497）。
讨　　论：
在手术过程中，通过围手术期液体管理，血管内容量通常保持稳定，因此血细胞比容应逐渐降低。根据Gross等的方法，使用以下公式计算总失血量：TBL　=　BV　*（HctPre-HctPost）/　Hctave，术前和术后血细胞比容的平均值被认为是围手术期血液的血细胞比容量。但术后血细胞比容与术中出血量呈负相关，考虑到平均血细胞比容的计算过程，围术期出血量越多，平均血细胞比容越低。这意味着较低的平均血细胞比容会夸大手术中围手术期失血量。本研究计算出手术各个阶段的失血量，并探讨预测因素对失血量的影响，基于此数据，失血量以毫升为单位转换为术前血细胞比容而非平均血细胞比容。这种数学处理也有助于我们计算血量中的总失血百分比。多项研究报道了脊柱侧凸脊椎融合手术中出血量在550〜1971ml范围内。脊柱侧凸手术融合节段较椎间盘手术多;本研究中平均术中出血量为511.6ml。全髋关节置换术后的失血量为314.7　ml，而全膝关节置换术后为1050　ml。对这种现象的一种可能的解释是关节腔有更多的空间用于隐藏失血。术中出血量，术后引流量和隐性失血量之间存在递减关系：失血量占失血量的比例与关节置换术相比较小。考虑到大多数发表的研究从未计算出这一比例，总体29.4％的失血比例，难以评估这个比例是否较高。
偏相关和多元线性回归结果表明，手术节段，NNIS，BMI指数，ASA和年龄对术中出血量有预测作用。与早期发表的文献一致，手术节段，BMI指数和年龄被发现对术中出血有预测作用;而NNIS作为感染评估指标具有第二高的标准化系数。　ASA分级与术中出血量呈负相关，意味着ASA评估的分级越高，出血量越少，与Voney等人进行的胃肠手术失血量研究相比，结果相反。具有较宽血管通道的骨质疏松骨和需要截骨的关节面小关节在一定程度上解释了年龄与术中失血之间的正相关性。我们的研究结果显示术中出血量与术后引流量相关，术后引流量与隐性失血量进一步相关。在标准化系数较弱的基础上，由这些弱相关变量构成的术后引流和隐性失血的方程说服力一般。　Lalenti等人发表了一个预测性的公式用于估计后路脊柱融合术的失血量，包括性别，手术时和术前后凸度。通过测量X光胶片，我们可以得到准确的术前后凸程度。由于手术时间受多种因素影响，包括手术范围，患者一般情况，外科医生的效率，外科医生之间的默契以及不同的手术器械等因素，故手术完成前手术时间不可估量。只有手术节段，NNIS，ASA和BMI指数应用于本研究术中失血量和总失血量的预测公式，这些变量在手术前是可获取。郑等人开发了一种多元回归模型，用于预测后路腰椎融合术和内固定术中的术中失血量。该模型仅涉及三个变量（术前血红蛋白，融合水平和体重过重），但该模型仅解释了术中失血量的35％。在作者的研究中，术中出血量的预测模型包含了较多变量，然而，它解释了术中失血量51％。
术前自体献血和术中血细胞回收是降低同种异体输血暴露的常用非药物学手段;然而，一些已发表的研究认为这些策略的成本效益差。但这些研究都没有提到术前自体献血和术中自体回输的详细指征。如果全血失血量不足以达到输血要求，采用血液保存策略显然不能减少异体输血，同时增加医疗支出，另一方面，当发生大量失血时，有限的预储自体血液不能满足输血的需要，并会产生额外的支出。总而言之，这些血液保存手段的不恰当的临床实践可能会提高成本效益，并不能显著减少异体输血。　Munoz等指出，对于正在接受外科手术的患者，术前预储的患者应为估计失血量＞　1500ml，术中自体回输必须限制在选择性矫形手术中，且预计术中引流量在750至1500ml之间。　Simpson等人持有相似的观点，即手术失血＞　2000ml的患者将从自体回输中获益。基于上述经验，血液保存策略对所有接受后路腰椎融合术的腰椎间盘突出症患者获益不多，因为失血量变化范围极大;可信的失血预测对于外科医生采用合适的非药理学血液保存策略具有指导意义，这对于减少异体输血的暴露是有意义的。对患者身体状况的全面评估和精细手术计划，能够获得失血预测模型中所需的变量。
尽管所有的手术都是在相同的步骤下进行的，但是单个外科医生的经验和椎板切除术的不同程度确实影响了很难量化的失血量。更长的时间跨度和不精确的视觉估计失血也导致了失血的广泛标准偏差。精心设计的前瞻性研究和较少的失血量主观测量可以改善数据的同质性。
结　　论：
我们的研究结果表明大量失血发生在围手术期。　手术节段，NNIS，ASA和BMI指数是术中和全部失血的重要预测因子。　由于这些变量能在手术前获得，所以预测公式在手术前是可用的，可成为应用合适的血液保存策略和估计异体输血的重要工具。